ಆಸ್ಪತ್ರೆ ದಾಖಲಾತಿ ನೆಪದಲ್ಲಿ ಹೆಲ್ತ್ ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸುವಂತಿಲ್ಲ: ಗ್ರಾಹಕ ಆಯೋಗದ ಐತಿಹಾಸಿಕ ತೀರ್ಪು!

ನವದೆಹಲಿ: ಸೂಕ್ತ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಆಧಾರಗಳಿಲ್ಲದೆ, ಕೇವಲ “ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾಗುವ ಅಗತ್ಯವಿರಲಿಲ್ಲ” ಅಥವಾ “ಪರೀಕ್ಷೆಗಾಗಿ ಮಾತ್ರ ದಾಖಲಾಗಿದ್ದಾರೆ” ಎಂಬ ನೆಪವೊಡ್ಡಿ ಹೆಲ್ತ್ ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ (Health Insurance) ಕ್ಲೈಮ್‌ಗಳನ್ನು ತಿರಸ್ಕರಿಸುವಂತಿಲ್ಲ ಎಂದು ದೆಹಲಿಯ ಜಿಲ್ಲಾ ಗ್ರಾಹಕ ವ್ಯಾಜ್ಯಗಳ ಪರಿಹಾರ ಆಯೋಗ ಪ್ರಮುಖ ತೀರ್ಪು ನೀಡಿದೆ.

ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡಿದ ವೈದ್ಯರ ನಿರ್ಧಾರವೇ ಅಂತಿಮವಾಗಿದ್ದು, ಅದನ್ನು ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ ಕಂಪನಿಯ ಆಡಳಿತ ಮಂಡಳಿ ತನಗೆ ಬೇಕಾದಂತೆ ಬದಲಾಯಿಸಲು ಸಾಧ್ಯವಿಲ್ಲ ಎಂದು ಆಯೋಗ ಸ್ಪಷ್ಟಪಡಿಸಿದೆ.

ಪ್ರಕರಣದ ಹಿನ್ನೆಲೆ:

ದೆಹಲಿಯ ಶಿವಾನಿ ತೋಮರ್ ಎಂಬುವವರು 2010 ರಿಂದ ಓರಿಯಂಟಲ್ ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ ಕಂಪನಿಯ ಆರೋಗ್ಯ ವಿಮೆ ಹೊಂದಿದ್ದರು. 2023 ರ ನವೆಂಬರ್‌ನಲ್ಲಿ ಎದೆಹಾಲು ಉರಿ, ಉಸಿರಾಟದ ತೊಂದರೆ, ತೀವ್ರ ಹೊರಹೊಟ್ಟೆ ನೋವು ಹಾಗೂ ಕಡಿಮೆ ರಕ್ತದೊತ್ತಡ (Low BP) ಸಮಸ್ಯೆಯಿಂದ ಮ್ಯಾಕ್ಸ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾಗಿದ್ದರು. ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ನಂತರ ₹1,54,144 ವೆಚ್ಚದ ಮೆಡಿಕಲೈಮ್‌ಗೆ ಅರ್ಜಿ ಸಲ್ಲಿಸಿದ್ದರು.

ಆದರೆ ಓರಿಯಂಟಲ್ ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ ಸಂಸ್ಥೆಯು, “ರೋಗಿಯ ವೈಟಲ್ಸ್‌ (Vital parameters) ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿದ್ದವು, ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ದಾಖಲಾಗಿರುವುದು ಕೇವಲ ಪರೀಕ್ಷೆಗೆ (Diagnostic Purpose) ಹೊರತು ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಅಲ್ಲ” ಎಂದು ಕಾರಣ ನೀಡಿ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸಿತ್ತು.

ಗ್ರಾಹಕ ಆಯೋಗದ ಆದೇಶವೇನು?

ಈ ನಿರ್ಧಾರವನ್ನು ಪ್ರಶ್ನಿಸಿ ಬಾಧಿತ ಮಹಿಳೆ ಗ್ರಾಹಕ ಆಯೋಗದ ಮೊರೆ ಹೋಗಿದ್ದರು. ವಿಚಾರಣೆ ನಡೆಸಿದ ಆಯೋಗ:

ರೋಗಿಗೆ ಐವಿ ಫ್ಲೂಯಿಡ್ಸ್, ಆಂಟಿಬಯೋಟಿಕ್ಸ್, ಬಯಾಪ್ಸಿ ಹಾಗೂ ಎಂಆರ್‌ಐ ನಂತಹ ಸಕ್ರಿಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡಲಾಗಿದೆ. ಇದು ಕೇವಲ ಪರೀಕ್ಷೆಗೆ ಸೀಮಿತವಾಗಿಲ್ಲ.

ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ ಕಂಪನಿಯು ತನ್ನ ನಿರ್ಧಾರವನ್ನು ಸಮರ್ಥಿಸಿಕೊಳ್ಳಲು ಯಾವುದೇ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಸಾಕ್ಷ್ಯಗಳನ್ನು ಆಯೋಗದ ಮುಂದೆ ಹಾಜರುಪಡಿಸಿಲ್ಲ.

ವೈದ್ಯರು ನೀಡಿದ ಸಲಹೆಯನ್ನು ತಿರಸ್ಕರಿಸುವ ಹಕ್ಕು ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ ಕಂಪನಿಗೆ ಇಲ್ಲ.

₹2.24 ಲಕ್ಷಕ್ಕೂ ಹೆಚ್ಚು ಪರಿಹಾರ ಪಾವತಿಗೆ ಸೂಚನೆ:

ಸೇವೆಯಲ್ಲಿ ಲೋಪ ಎಸಗಿರುವುದಕ್ಕಾಗಿ ಓರಿಯಂಟಲ್ ಇನ್ಶೂರೆನ್ಸ್ ಕಂಪನಿಯು ಸಂತ್ರಸ್ತೆಗೆ:

₹1,54,144 ಚಿಕಿತ್ಸಾ ವೆಚ್ಚ (ಡಿಸೆಂಬರ್ 2023 ರಿಂದ ಶೇಕಡಾ 6 ರಷ್ಟು ಬಡ್ಡಿಯೊಂದಿಗೆ)

₹50,000 ಮಾನಸಿಕ ಕಿರುಕುಳಕ್ಕೆ ಪರಿಹಾರ

₹20,000 ಕಾನೂನು ವೆಚ್ಚ

ಒಟ್ಟು ಮೊತ್ತವನ್ನು 30 ದಿನಗಳ ಒಳಗಾಗಿ ಪಾವತಿಸಬೇಕು. ತಪ್ಪಿದ್ದಲ್ಲಿ ಶೇ. 9 ರಷ್ಟು ಬಡ್ಡಿ ವಿಧಿಸಲಾಗುವುದು ಎಂದು ಆಯೋಗ ಆದೇಶಿಸಿದೆ.